Préinscription d'un apprenant

JNE SAMSAH & SAVS_Présentiel - le 27 juin 2023

Bienvenue sur le formulaire d'inscription en PRESENTIEL de la Journée Nationale d'échanges et de formation dédiée aux SAMSAH et SAVS qui se tiendra le 27 juin 2023.
Votre inscription se déroule en 3 étapes :

1/ Remplissez le formulaire d'inscription

2/ Recevez par mail votre convention de formation accompagnée de votre facture

3/ Renvoyez la convention signée par mail ou par courrier ainsi que l’avis de virement ou le chèque correspondant au règlement de votre participation.

Pour toute autre information, veuillez nous contacter :
Email : jne-samsah-savs@autonomii.fr
Tél : 06 18 86 77 31 (10h-17h du mardi au jeudi)
Concernant le programme et les prix merci de vous référer au site internet Autonomii : www.autonomii.fr.

INFORMATIONS PERSONNELLES DU PARTICIPANT*
* Si vous avez plusieurs professionnels dans la même structure, veuillez renseigner dans cette rubrique ci-dessous les données du premier participant et les données des autres participants dans la rubrique "Notes Libres" : prénom, nom, email, fonction, choix du menu.

Civilité

Prénom*

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Langue dans l'extranet

Statut

Entreprise

Profession

Raison sociale

N° SIRET

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Email convention/facturation *

Fonction de l'apprenant *

Cochez si votre structure est partenaire de la journée

Adresse (rue, code postal, ville) *

Cochez si vous êtes un établissement public

Reconfirmer l'adresse email du participant *

Numéro siret *

Cochez si apprenant(s) avec le statut étudiant (justificatif requis)

Cochez si apprenant(s) en situation de handicap

Notes libres

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