Inschrijvingsformulier   "Staon Nostalgica"                  
                                                                   (zondag 29 augustus)

Gelieve dit formulier volledig in te vullen. Enkel bij betaling is uw inschrijving definitief.
(Velden met een * zijn verplicht in te vullen)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
PILOOT:
Naam: *
Voornaam: *
Adres: *
E-mailadres: *
Telefoonnummer: (bereikbaar tijdens evenement) *
NAVIGATOR:
Naam: *
Voornaam: *
Adres:
Telefoonnummer:
GEGEVENS WAGEN:
Merk: *
Type: *
Bouwjaar: *
Inschrijvingsrecht:
- Per team: 55 euro.
- Per extra inzittende: 15 euro (boven 12 jaar)
- Hierbij inbegrepen: ontbijt, rallyschilden, sticker, meerdere drankbonnen, duidelijk roadbook met afstanden (2 delen)


Verschillende eetmogelijkheden aan diverse "foodtrucks" (niet inbegrepen)
Betaling:
Het totaalbedrag dient overgemaakt te worden op rekening nummer: BE60 9791 5325 6870
Met vermelding: "NAAM: PILOOT-NAVIGATOR" + "STAON NOSTALGICA"
(pas na betaling is uw inschrijving definitief)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy