Til § 1 Formål

Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 at alle som oppholder seg i en norsk kommune skal ha tilgang til kommunale allmennlegetjenester. Videre følger det av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd at alle helse- og omsorgstjenester kommunen tilbyr skal være forsvarlige. Fastlegeordningen skal bidra til dette. Fastlegeordningen er særlig rettet inn mot personer bosatt i Norge, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1c og forskrift om pasient- og brukerrettigheter i fastlegeordningen § 3. I formålsbestemmelsen presiseres det at et av formålene med ordningen også er å sikre kontinuitet mellom lege og listeinnbygger.

God tilgang til tjenesten og kontinuitet i forholdet mellom legen og innbyggerne på listen er viktige indikatorer på kvalitet. I bestemmelsen presiseres det at nødvendige allmennlegetjenester skal tilbys til rett tid. «Til rett tid» er ikke en rettslig standard og vil kunne variere avhengig av legens medisinsk vurdering. Begrepet må ses i sammenheng med § 21 og § 22 om tilgjengelighet og tilgang til øyeblikkelig hjelp på dagtid.

Til § 2 Definisjon

I definisjonen av begrepet fastlege under bokstav a) avgrenses begrepet, og dermed også forskriftens virkeområde, til de leger som har inngått fastlegeavtale med kommunen. Dette gjelder uavhengig av om legen skal delta i ordningen som ansatt i kommunen eller som selvstendig næringsdrivende. Bestemmelsene i forskriften gjelder uavhengig av hvilken organisatorisk driftsform næringsdrivende fastleger velger.

Definisjonen av «fastlegeavtale» under bokstav b) tydeliggjør kravet om at det skal inngås en individuell avtale mellom kommunen og den enkelte fastlege. Det kan følgelig ikke inngås en felles fastlegeavtale med alle leger i kommunen. I forskriften § 30 andre og tredje ledd fremgår hva som minimum skal være regulert i en fastlegeavtale. Individuell fastlegeavtale skal inngås innenfor rammen av lov og forskrift, jf. § 30 fjerde ledd.

«Listeinnbygger» er under bokstav c) definert som en person som står på en fastlegeliste. Begrepet omfatter en videre personkrets enn for eksempel pasientbegrepet, ettersom begrepet listeinnbygger også innbefatter personer på fastlegens liste som ikke har oppsøkt fastlegen for å motta helsehjelp.

Til § 3 Det kommunale ansvaret for allmennlegetilbudet

Bestemmelsen presiserer det kommunale ansvaret for allmennlegetilbudet. Kommunen skal sørge for at personer som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige allmennlegetjenester. Plikten fremgår av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd, men er tatt med i fastlegeforskriften for oversiktens skyld, og for å tydeliggjøre kommunens ansvar. Departementet mener det er viktig å fremheve at kommunen har det overordnete ansvaret for en god og forsvarlig allmennlegetjeneste til alle som oppholder seg i kommunen.

Det at kommunen skal sørge for en allmennlegetjeneste er ikke til hinder for at kommuner samarbeider om å tilby en interkommunal allmennlegetjeneste. Dette følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 femte ledd.

Til § 4 Det kommunale ansvaret for organiseringen av fastlegeordningen

Bestemmelsen er i all hovedsak en videreføring av tidligere fastlegeforskrift § 11 om ansvar for organisering av fastlegeordningen.

Første ledd er en presisering av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2. Av loven følger det at kommunen skal tilby fastlegeordning. Dette innebærer at kommunen både skal organisere ordningen og sørge for at alle som ønsker fastlege i kommunen får et tilbud om det, forutsatt at personen har rett til å stå på en fastlegeliste, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1c.

Andre ledd presiserer at kommunen, for å oppfylle sitt ansvar etter første ledd, må sørge for at et tilstrekkelig antall fastleger deltar i fastlegeordningen. Kommunen må sørge for at den totale kapasiteten i ordningen er stor nok til å sikre pasient- og brukerrettighetene, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1c og forskrift om pasient- og brukerrettighetene i fastlegeordningen § 2, § 6 og § 7. Kapasiteten må blant annet være stor nok til at mulighetene for å bytte fastlege er tilstede. Det må også være kapasitet nok til å sikre mulighet for en «second opinion».

Kommuner kan samarbeide om organisering av fastlegeordningen.

Til § 5 Særlig om personer som utgjør en sikkerhetsrisiko

Bestemmelsen er ny i forskriften, og er delvis en forskriftsfesting av rammeavtalens punkt 6.1.

Bestemmelsen er et snevert unntak fra innbyggernes generelle rett til selv å velge fastlege, jf. forskrift om pasient- og brukerrettigheter i fastlegeordningen § 2 og § 6. Det er politiets oppgave å ivareta den generelle sikkerheten i samfunnet. Det er derfor politiets oppgave å sørge for at fastleger kan utføre sitt virke uten frykt for egen sikkerhet. Innenfor sitt ansvarsområde må likevel kommunen bidra til å skape trygghet for den enkelte fastlege, ansatte ved fastlegekontoret og legens og ansattes familie, jf. første ledd.

Andre ledd pålegger kommunen et ansvar for å fatte vedtak om å stryke en listeinnbygger fra en fastlegeliste dersom fastlegen krever det og vedkommende har opptrådt voldelig eller truende mot legen, ansatte eller deres familie. Det presiseres videre at kommunens avgjørelse om å stryke en person er et enkeltvedtak etter forvaltningsloven. Dette gjelder uavhengig av om en listeinnbygger blir flyttet fra en ansatt fastlege eller fra en næringsdrivende fastlege. Forvaltningslovens saksbehandlingsregler kommer til anvendelse så langt de passer, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 2-2. Når det gjelder klage på vedtaket, presiseres det i bestemmelsen at det gjelder spesielle klageregler, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2. Fastlegen har ikke klagerett etter denne bestemmelsen. Bestemmelsen må ses i sammenheng med § 15 i denne forskriften.

Dersom kommunen fatter vedtak om å tvangsflytte en listeinnbygger, må de sørge for å underrette Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) om sin beslutning, slik at HELFO kan gjøre nødvendige endringer i aktuelle fastlegelister. Et vedtak om å stryke en listeinnbygger vil være en begrensning i retten til stå på liste hos en fastlege, jf. forskrift om pasient- og brukerrettigheter i fastlegeordningen § 3 og § 7.

Tredje ledd presiserer at kommunen fortsatt er ansvarlig for allmennlegetjenester til personer som mot sin vilje er strøket fra en fastlegeliste. Pasienter som opptrer voldelig eller truende vil ofte ha et minst like stort behov for allmennlegetjenester som befolkningen for øvrig. En løsning kan være å flytte den aktuelle listeinnbyggeren til en annen fastleges liste. Kommunen bør søke å løse sine forpliktelser i samarbeid med kommunens øvrige fastleger.

Til § 6 Kommunens ansvar for informasjon

Bestemmelsen er en delvis forskriftsfesting av rammeavtalens punkt 7.1 og 7.2. Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) har et betydelig ansvar for å informere om fastlegeordningen, herunder administrasjon av fastlegebytter og utsending av informasjon til fastlegene om hvem som er deres listeinnbyggere. HELFO utfører denne administrasjonsfunksjonen på vegne av kommunene. Bestemmelsen presiserer at det er kommunen som er ansvarlig for informasjon om ordningen til befolkningen og for å gi aktuell informasjon til fastlegen.

Første ledd pålegger kommunen ansvar om å sørge for at befolkningen er informert om fastlegeordningen. Plassering av ansvaret hos kommunen følger av at det er kommunen som skal sørge for fastlegeordningen, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 og forskriften § 4. Bestemmelsen vil også motvirke at den enkelte lege skal ha ansvar for å bruke tid og ressurser på alminnelig informasjonsarbeid overfor befolkningen og overfor den enkelte pasient.

Andre ledd forplikter kommunene til å informere om alle forhold som kan få betydning for den enkelte leges virksomhet. Det vil for eksempel være informasjon om en forventet legemangelsituasjon. Første ledd stiller krav til når kommunene må informere legen; «på et så tidlig tidspunkt som mulig». Det vil som hovedregel innebære tidspunktet for når kommunen har fått den aktuelle kunnskapen. HELFO skal fortsatt sende oppdaterte lister over listeinnbyggere til fastlegen.

Til § 7 Kommunens ansvar for kvalitet i den kommunale allmennlegetjenesten

Bestemmelsen er en tydeliggjøring og presisering av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, § 4-1 og § 4-2.

Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 3 at kommunen skal tilby en fastlegeordning til befolkningen. I første ledd presiseres det at kommunen er ansvarlig for å tilby forsvarlige allmennlegetjenester til befolkningen, herunder at det tilbys forsvarlige fastlegetjenester. Dette sørge-for-ansvaret for fastlegeordningen innebærer at kommunen skal legge til rette for og sikre at fastlegene i kommunen overholder de fastsatte kvalitets- og funksjonskrav som stilles i fastlegeforskriften.

I andre ledd presiseres det at kommunen skal sørge for at det arbeides systematisk med kvalitetsforbedring og pasient- og brukerrettigheter. Dette ansvaret fremkommer allerede av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og § 4-2. Det er tatt med her for å vise at dette ansvaret også gjelder overfor fastlegene i kommunen.

I tredje ledd presiseres det at ansvaret som pålegges kommunen i første og andre ledd, gjelder uavhengig av om fastlegen er fast ansatt i kommunen eller er selvstendig næringsdrivende med avtale om å levere fastlegetjenester for kommunen.

Til § 8 Kommunens ansvar for å tilrettelegge for samarbeid

Denne bestemmelsen er en presisering av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4. Kommune plikter å legge til rette for samhandling mellom ulike deltjenester innad i kommunen og med andre tjenesteytere der dette er nødvendig for å tilby tjenester som er omfattet av helse- og omsorgstjenesteloven.

Første ledd presiserer at kommunen skal legge til rette for samarbeid med fastlegene. Fastlegene vil være en viktig ressurs for kommunen til å løse ulike kommunale problemstillinger. Et godt samarbeid mellom kommunen og fastlegene vil derfor være viktig.

Andre ledd presiserer at kommunen også skal legge til rette for samarbeid mellom de kommunale tjenestene, og sørge for at fastlegetjenesten blir godt integrert i sine tjenester. Fastlegen tilbyr en kommunal tjeneste på vegne av kommunen, og en god ressursutnyttelse forutsetter at alle delene av kommunens helse- og omsorgstilbud er godt integrert. Kommunen må sørge for at samarbeidet er forutsigbart for alle parter, og at rutiner for samarbeid er godt kjent for alle involverte.

Tredje ledd presiserer at kommunen også har et ansvar for å legge til rette for et godt samarbeid mellom fastlegene og spesialisthelsetjenesten. Dette skal for eksempel sikres gjennom de lovpålagte samarbeidsavtalene.

Til § 9 Økonomisk vederlag til næringsdrivende fastleger m.m.

Denne bestemmelsen er en videreføring av tidligere fastlegeforskrift § 10.

Første ledd sier at næringsdrivende fastlege skal motta et tilskudd for hver person som står oppført på listen. Tilskuddet gis uavhengig av i hvilket omfang personene på listen benytter fastlegen. I tillegg skal fastlegen motta aktivitetsbaserte ytelser for arbeid som honoreres etter forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege. Det skal skje i form av fastsatt egenandel fra pasienten og refusjon fra trygden, jf. folketrygdloven § 5-4.

Andre ledd bestemmer at i kommuner med mindre enn 5000 innbyggere skal kommunen gi et utjamningstilskudd til næringsdrivende fastleger dersom gjennomsnittlig listelengde i kommunen er lavere enn en avtalt referanseliste. Utjamningstilskuddet gis for å bedre driftsgrunnlaget for privat praksis i små kommuner der fastlegene får korte lister og dermed mindre per capita-tilskudd fra kommunene. Gjennomsnittlig listelengde defineres som antall innbyggere i kommunen delt på antall opprettede legestillinger eller hjemler i kommunen.

Utjamningstilskuddet regnes således ut ved å dividere befolkningstall etter folkeregisteret med antall fast opprettede hjemler/stillinger i kurativ praksis i fastlegeordningen. Her er organisasjonsform, og heltid eller deltid uten betydning, ettersom alle skal regnes med. Differansen mellom gjennomsnittlig teoretisk listelengde og størrelsen på referanselisten multipliseres med per capita-tilskuddet. Fastlønnet lege som har liste inngår således i beregningen, men skal ikke selv ha utjamningstilskudd. Det at kommunen eventuelt har turnuslege har ikke innvirkning på utjamningstilskuddet, siden turnuslegen ikke har egen liste.

Størrelsen på referanselisten avtales i sentrale forhandlinger.

Til § 10 Fastlegens listeansvar

Bestemmelsen er delvis videreføring av tidligere fastlegeforskrift § 7 og § 12. Bestemmelsen presiserer hva som ligger i listeansvaret til fastlegen.

Første ledd er en presisering av tidligere fastlegeforskrift § 7. Listeansvar innebærer at fastlegen i utgangspunktet er ansvarlig for å tilby alle typer allmennlegetjenester til egne listeinnbyggere. Det er i bestemmelsen presisert at dette gjelder både innen somatikk, psykisk helse og rus. En fastlege kan ikke velge bort å tilby allmennlegetjenester til egne listeinnbyggere, med mindre allmennlegeoppgavene er positivt unntatt fra listeansvaret. Et eksempel på allmennlegeoppgaver som positivt er unntatt, er listet opp i denne bestemmelsens tredje ledd.

En naturlig del av de allmennlegetjenestene fastlegen skal tilby sine listeinnbyggere er å skrive helseattester som er påkrevd i lov eller forskrift, og å gi opplysninger som er nødvendige for listeinnbyggeren ved søknad om helse- og omsorgstjenester, trygdeytelser og sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen. Som eksempel nevnes helseopplysninger i forbindelse med en sykmelding. Leger er en av tre helsepersonellgrupper som kan dokumentere at et medlem av trygden har rett til sykepenger, jf. folketrygdloven § 8-7. Helseattester og opplysninger i denne sammenheng skal bare gis ut når det foreligger rettslig grunnlag for det, normalt ved samtykke fra den personen aktuelle opplysninger gjelder.

Andre ledd bestemmer at fastlegen skal prioritere listeinnbyggere foran andre som ikke er på listen. Retten til å stå på liste hos fastlege innebærer at man har rett til å bli prioritert av fastlegen man står på liste hos. For eksempel blir pasienter som ber om en «second opinion» prioritert lavere enn en listeinnbygger. Det er likevel ikke slik at en listeinnbygger alltid blir prioritert høyest, for eksempel gjelder dette ikke ved øyeblikkelig hjelp eller andre lovpålagte eller kommunalt avtalte oppgaver. I slike tilfeller vil prioriteringen avhenge av legens medisinsk skjønn.

Tredje ledd presiserer at allmennlegeoppgaver utført i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, fengsler, ved sykehjem og andre kommunale institusjoner med en organisert legetjeneste ikke inngår i listeansvaret etter første ledd. Det forventes følgelig ikke at fastlegen skal ivareta listeansvaret for listeinnbyggere som oppholder seg i institusjoner med egen allmennlegetjeneste.

Til § 11 Fastlegens listeansvar ved felleslister

Denne bestemmelsen er en videreføring av tidligere fastlegeforskrift § 9 andre ledd.

Første ledd innebærer at en gruppepraksis med fellesliste, har felles ansvar for allmennlegetilbudet til innbyggerne på listen. Ved fellesliste er den formelle tilknytningen mellom listeinnbyggerne og gruppepraksisen, og ikke den enkelte fastlege.

Andre ledd fastslår at de som står på fellesliste skal ha en av fastlegene som sin ansvarlige lege. Den ansvarlige legen har hovedansvaret for journal og oppfølging av personen. Personer på fellesliste kan fremsette et ønske om hvem de vil ha som ansvarlig lege blant fastlegene i praksisen med ledig kapasitet, jf. forskrift om pasientrettigheter i fastlegeordningen § 2.

Fastlegene i gruppepraksis med felleslister har felles ansvar for at alle innbyggere på felleslisten har en ansvarlig lege. Fastlegene i gruppepraksis med felles liste kan sette et tak for hvor mange innbyggere den enkelte fastlege kan være ansvarlig for. Dette taket er ikke nødvendigvis det samme som det taket fastlegen har i fastlegeavtalen med kommunen. Tre fastleger som har organisert gruppepraksisen med fellesliste, kan for eksempel bestemme at to av fastlegene deler på oppgaven som ansvarlig lege. Det forutsettes altså at legene på felleslisten til sammen dekker denne funksjonen for alle personene på listen. Hvis en av fastlegene slutter, må de av personene på vedkommende leges liste, overføres til ny lege eller til en av de gjenværende fastlegene.

Tredje ledd sier at felleslistens lengde er summen av de enkelte deltakende fastlegers listetak. Ved ønske om å endre felleslistens samlede lengde må dette skje gjennom endring i den enkelte fastleges listetak.

Til § 12 Fastlegens deltakelse i andre allmennlegeoppgaver i kommunen

Bestemmelsen er i hovedsak begrenset til allmennmedisinsk legearbeid som ikke inngår i listeansvaret, se likevel andre ledd. Bestemmelsen viderefører tidligere fastlegeforskrift § 12 første ledd bokstav b.

Timeantallet på 7,5 time per uke som kan pålegges, er ikke til hinder for at det avtales et høyere timeantall mellom lege og kommunen, jf. § 30. Kommunen står nærmest til å vurdere hvilke allmennlegeoppgaver de til enhver tid har behov for å få løst. Det er følgelig viktig at kommunen kan endre innholdet i de oppgavene fastlegen skal utføre på deres vegne, og om nødvendig pålegge fastlegen å utføre nye oppgaver. Av hensyn til rekrutteringen av næringsdrivende fastleger bør det være en viss forutsigbarhet i avtaleforholdet mellom kommunen og fastlegen. Dersom kommunen ansetter fastlegen i en deltidsstilling for å utføre disse allmennoppgavene, må eventuelle endringer av oppgaver skje innenfor de rammer som følger av arbeidsmiljøloven med mer.

Første ledd gir kommunen rett til å pålegge fastlege med fulltidspraksis å utføre andre allmennlegeoppgaver enn det som faller innenfor listeansvaret, i inntil 7,5 timer per uke. For fastleger som har avtalt redusert åpningstid, jf. § 30, reduseres antallet påleggstimer tilsvarende. Som allmennmedisinsk legearbeid regnes oppgaver som inngår som en del av kommunens ansvar etter helse- og omsorgstjenesteloven, og som kan defineres som allmennmedisinske oppgaver. I bestemmelsen er det listet opp enkelte eksempler på typer allmennlegeoppgaver som fastlegen kan pålegges. Dersom kommunen ønsker å tilplikte andre typer allmennlegeoppgaver enn disse, står kommunen fritt til å gjøre det. Kommunen kan kreve at alle fastleger påtar seg slike oppgaver, også leger som i utgangspunktet ikke ønsker det. Det er likevel presisert i bestemmelsen at kommunen skal søke å finne fastleger som ønsker å utføre disse oppgavene, før det gis pålegg om det.

Bestemmelsen presiserer videre at tid som fastlegen bruker på å delta i administrative møter med kommunen eller i møter på vegne av kommunen, skal regnes inn i de 7,5 timene kommunen kan pålegge. Kommunens fastleger vil i mange sammenhenger være en ressurs for kommunen som det er ønskelig å benytte seg av. I den grad kommunen ønsker å bruke fastlegen er det naturlig å se dette i sammenheng med de timene per uke kommunen kan pålegge fastlegen å delta i andre allmennlegeoppgaver. Møter som er et ledd i behandlingsopplegg for enkeltpasienter holdes her utenfor, jf. takstene 14 og 14d i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege. Det samme gjelder deltakelse i møter som ligger utenfor det ansvaret kommunen har etter i helse- og omsorgstjenesteloven, som for eksempel møter i forbindelse med oppfølging av sykemeldte (dialogmøter).

Andre ledd presiserer at fastlegen og kommunen kan inngå avtale om andre oppgaver som skal inngå i påleggstimene etter første ledd. Kommunen og fastlegen kan inngå avtale om at fastlegens deltakelse i oppgaver som ikke inngår som en del av kommunens ansvar etter helse- og omsorgstjenesteloven, likevel kommer til fratrekk i de 7,5 timene som kan pålegges etter første ledd. Fastleger som har inngått avtaler om fritak etter denne bestemmelsen, vil ikke nødvendigvis være fritatt fra et senere pålegg, jf. første ledd.

Til § 13 Fastlegens plikt til å delta i legevakt

Bestemmelsen er en delvis videreføring av tidligere fastlegeforskrift § 12 første ledd bokstav c.

I første ledd bokstav a fremgår det at fastlegen plikter å delta i kommunal/interkommunal legevakt utenom ordinær åpningstid. Fastlegen en plikt, men ingen rett, til å delta i legevakt utenom ordinær åpningstid. Det vil være opp til kommunen å vurdere om fastlegen skal delta, jf. også bestemmelsens tredje og fjerde ledd. I bokstav b foreslås det at fastlegen også har plikt til å delta i kommunens organiserte øyeblikkelig hjelp tjeneste i kontortiden/åpningstiden. Denne plikten innebærer også å være tilgjengelig i helseradionettet og nødnett. I tillegg skal fastlegen ivareta utrykningsplikten dersom kommunen ikke har organisert legevakt i arbeidstiden på annen måte. Fastlegen som pålegges å delta i øyeblikkelig hjelp tjeneste i åpningstiden, må derfor innrette praksisen slik at øyeblikkelig hjelp trengende kan mottas og vurderes. Bestemmelsen må også ses i sammenheng med § 22 om fastlegens ansvar for øyeblikkelig hjelp til egne listeinnbyggere i åpningstiden.

Kommunen er ansvarlig for kostnader knyttet til oppkobling til og drift av helseradionett/nødnett for kommunens fastleger, slik at AMK-sentral og legevaktsentral kan komme i kontakt med fastlegene innenfor avtalt åpningstid, jf. forskrift om akuttmedisin utenfor sykehus § 7.

Andre ledd presiserer at deltakelse i legevakt etter første ledd ikke inngår i de 7,5 timene per uke med annet allmennlegearbeid som kommunen kan pålegge fastlegene i medhold av § 12. Oppgaver etter denne bestemmelsen kommer i tillegg til allmennlegeoppgavene som avtales eller pålegges i medhold av § 12.

Etter tredje ledd er det åpnet for at fastlegen kan anmode om å bli fritatt fra deltakelse i legevakt utenom ordinær åpningstid. I medhold av bestemmelsen er det kommunen som bestemmer om den enkelte fastlegen skal fritas. Kommunen må foreta en skjønnsmessig vurdering, og kommunens beslutning vil være et enkeltvedtak, jf. forvaltningsloven § 2 bokstav b. Legens alder er ikke en selvstendig grunn til fritak etter denne bestemmelsen. Alder over 55 år blir et moment i vurderingen når det i tillegg foreligger helsemessige eller vektige sosiale grunner. Bestemmelsen må ses i sammenheng med fjerde ledd, som gir fastlegen rett til fritak dersom visse vilkår er oppfylt. Kommunen kan dessuten frita fastleger fra å delta ut fra en konkret vurdering av behov, jf. merknaden til første ledd bokstav a. Dersom slike fritak har vært grunnlaget for rekrutteringen av fastlege og inngåelse av avtalen, må den opprettholdes med mindre partene blir enige om noe annet.

I fjerde ledd reguleres fastlegens rett til fritak fra å delta i legevakt utenom ordinær åpningstid. Det er opp til fastlegen å fremsette et krav om fritak. Bestemmelsen er således ikke til hinder for at en fastlege over 60 år deltar i legevaktordningen dersom både fastlegen og kommunen ønsker det.

Femte ledd omhandler en overgangsbestemmelse for fastleger i aldersgruppen 55 til 59 år. Bestemmelsen gir kun forlenget rett til fritak for fastleger som, i perioden fra 1. januar 2013 til 1. juli 2013, ba om å bli fritatt fra deltakelse i legevakt fordi de var i den aktuelle aldersgruppen. Leger som enten unnlot å be om fritak eller som ikke oppfylte vilkårene på det tidspunktet regelen gjaldt, er ikke omfattet av overgangsordningen.

Til § 14 Fastlegens ansvar for listeinnbyggere som oppholder seg i institusjon

Bestemmelsen er en videreføring av tidligere fastlegeforskrift § 8. Bestemmelsen er særlig aktuell ved innleggelse i sykehus eller sykehjem. Andre institusjoner med organisert legetjeneste reguleres også i denne bestemmelsen, som for eksempel fengsel. Med organisert legetjeneste menes her at det er lege tilknyttet institusjonen, og hvor denne legen også kan ivareta de allmennmedisinske oppgavene.

Første ledd tilsier at når en person kommer på en institusjon med organisert legetjeneste overtar institusjonen det listeansvaret fastlegen har etter § 10 i denne forskriften. Bestemmelsen er ikke til hinder for samarbeid mellom fastlegen og institusjonens lege når det er behov for det. Personen fortsetter å stå på fastleges liste og fastlegen mottar et per-capita-tilskudd for denne.

Andre ledd presiserer at ved utskrivning vil ansvaret overtas av fastlegen igjen. Ved behov for tilrettelegging av allmennlegetilbudet ved utskrivning må institusjonen kontakte fastlegen før utskrivningen. Med mindre personen motsetter seg det, skal epikrise og opplysninger som er nødvendig for å kunne gi forsvarlig legehjelp og oppfølging, gis fastlegen ved utskrivning, jf. helsepersonelloven § 45a. Eventuelt skal opplysninger gis den tid i forveien som er nødvendig for at fastlegen kan tilrettelegge for videre oppfølging.

Til § 15 Rett til å få strøket listeinnbyggere fra listen

Bestemmelsen gir fastlegen en begrenset rett til å kreve at en listeinnbygger blir strøket av sin liste. Utgangspunktet er at det er listeinnbyggeren som velger fastlege. Fastlegen kan følgelig ikke avvise en person som søker seg til fastlegen, så lenge antallet listeinnbyggere på listen er lavere enn fastsatt listetak. Det kan imidlertid oppstå situasjoner hvor det vil være umulig for fastlegen å oppfylle sitt listeansvar på en forsvarlig måte av hensyn til egen eller egne ansattes sikkerhet. I slike situasjoner gir bestemmelsen fastlegen en rett til å kreve at kommunen fatter vedtak om at personen strykes fra listen. Dersom en fastlege krever å få flyttet en person fra sin liste, skal dette etterkommes av kommunen, så lenge de aktuelle forhold kan dokumenteres av legen. Bestemmelsen må ses i sammenheng med fastlegeforskriften § 5, og forskrift om pasient- og brukerrettigheter i fastlegeordningen § 2 og § 7.

Til § 16 Krav til kvalitet

Bestemmelsen stiller krav til kvalitet i tjenestene fastlegen skal tilby. Fastlegenes virksomhet skal ytes i tråd med oppdatert kunnskap og krav som fremgår av lov og forskrift.

Første ledd pålegger fastlegen å drive sin virksomhet i tråd med oppdatert kunnskap. Fastlegene skal være kjent med hvilke nasjonale faglige retningslinjer som gjelder. Legen skal likevel bruke sitt medisinske skjønn i det enkelte tilfelle. Legens avveielser må dokumenteres i samsvar med kravene i forskrift om pasientjournal § 8.

Andre ledd pålegger legen å tilstrebe og redusere risikoen for uønskede hendelser. Dette er en presisering av helse- og omsorgstjenestelovens § 4-2 første ledd, om at enhver som yter helse- og omsorgstjeneste etter loven skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.

Til § 17 Oversikt over listeinnbyggerne

Etableringen av et listesystem legger til rette for at fastlegene kan ta et helhetlig ansvar for å yte allmennlegetjenester til innbyggerne på listen. Fastlegen skal tilstrebe å ha oversikt over listeinnbyggerne og deres behov for medisinsk oppfølging og koordinering av tjenester. Oversikten skal bygge på foreliggende journalinformasjon. Dette innebærer at det ikke stilles krav om at fastlegene skal oppsøke annen informasjon enn den som til enhver tid finnes i legens journalsystem, men det stilles krav om å bruke tilgjengelig informasjon på en systematisk måte. Journalinformasjon omfatter journaldata fra egne konsultasjoner, data fra mottatte epikriser eller andre opplysninger fra spesialisthelsetjenesten, andre samarbeidende tjenesteytere eller pårørende, jf. forskrift om pasientjournal § 8.

Til § 18 Oppfølgingstilbud

Bestemmelsen presiserer at fastlegens listeansvar også omfatter å tilby oppfølging av listeinnbyggere som ikke selv etterspør fastlegens tjenester. Tilbud om oppfølging skal skje i form av tilbud om konsultasjon eller hjemmebesøk. Ansvaret forutsetter at fastlegen har kunnskap om behovet og kunnskap om at listeinnbyggeren ikke søker helsehjelp selv. Det stilles ikke krav om at fastlegene skal oppsøke annen informasjon enn den som til en hver tid finnes i legens journalsystem, jf. merknad til § 17.

Basert på journalinformasjon skal fastlegen foreta en medisinsk vurdering av om det er behov for å tilby oppfølging og eventuelt hvordan det skal skje. Dersom den aktuelle listeinnbyggeren har en påvist lidelse, og det ut fra en medisinsk vurdering er et åpenbart behov for behandling eller oppfølging, skal fastlegen gi tilbud om enten en konsultasjon eller et hjemmebesøk. Reglene om samtykke gjelder. Dersom personen avslår tilbudet, har fastlegen ingen ytterligere plikter.

Fastlegen dokumenterer begrunnelsen for sitt tilbud i pasientjournalen og eventuelt avslag.

Gjennomførte konsultasjoner og hjemmebesøk honoreres på vanlig måte etter forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege.

Til § 19 Medisinskfaglig koordinering og samarbeid

Bestemmelsen er en videreføring av merknad til gjeldende forskrift § 7 og beskriver fastlegens ansvar for medisinskfaglig koordinering og samarbeid.

Første ledd sier at fastlegen skal ivareta en medisinskfaglig koordineringsrolle for egne listeinnbyggere.

Fastlegens koordineringsansvar etter denne bestemmelsen er ikke sammenfallende med koordinators oppgaver etter forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. Fastlegen har ansvar for koordinering av de medisinskfaglige tjenester. Rehabiliteringsfasen er inkludert i forløpet. Videre sier bestemmelsen at fastlegen skal samarbeide med andre relevante tjenesteytere om egne listeinnbyggere. Dette innebærer at fastlegen må ha systemer som gjør at andre tjenesteytere og samarbeidspartnere får tak i legen for å avklare nødvendige spørsmål eller gitt informasjon. Fastlegen har i tillegg et eget ansvar for å kontakte andre tjenesteytere når faglige forhold tilsier dette. Det vises til § 8 i fastlegeforskriften der det fremgår at kommunen skal legge til rette for samarbeid mellom fastlegene og andre tjenesteytere i kommunen, og sikre en hensiktsmessig og god integrering av fastlegeordningen i kommunens øvrige helse- og omsorgstilbud. Det fremgår videre av samme paragraf at kommunene skal legge til rette for samarbeid mellom fastlegene og spesialisthelsetjenesten.

Dette kan ivaretas blant annet ved å utarbeide skriftlige rutiner for samarbeid.

Andre ledd sier at dersom en innbygger på listen har behov for langvarige og koordinerte tjenester, plikter fastlegen å informere om rettigheter knyttet til individuell plan og koordinator i kommunen. Fastlegen skal medvirke ved utarbeidelse og annen oppfølging av individuell plan for innbyggere på sin liste. Det er kommunen som er ansvarlig for å utpeke en koordinator for den enkelte pasient/bruker. I de fleste tilfeller vil det uansett være behov for dialog og samarbeid mellom fastlegen og koordinatoren.

Til § 20 Individrettet forebygging som integrert del av tjenesten

Bestemmelsen sier at fastlegen skal tilby forebyggende tiltak overfor personer der det avdekkes betydelig risiko for utvikling av sykdom eller funksjonssvikt eller forverring av etablert sykdom eller funksjonssvikt. Før tiltak tilbys skal legen vurdere behovet for tiltak. At fastlegen skal tilby tiltak, betyr ikke at alle tiltakene må iverksettes av fastlegen selv. Slike tiltak kan være å henvise til en frisklivssentral eller et røykeavvenningstilbud. Behovet for tiltak i regi av og oppfølging videre hos fastlegen må avgjøres i det enkelte tilfelle. I situasjoner der det avdekkes risiko for forverring av etablert sykdom eller funksjonssvikt, vil forebyggende tiltak inkludere både lærings- og mestringstiltak, og annen oppfølging eller behandling. Dette kan skje både hos fastlegen eller ved henvisning til andre tjenesteytere i den kommunale helse- og omsorgstjenesten eller spesialisthelsetjenesten.

Risikofaktorene skal kartlegges ut fra hva som er relevant for den kliniske problemstillingen. Det innebærer at legene ikke skal gjennomføre brede screeningundersøkelser for å avdekke risikofaktorer som ikke er relevante for den eller de problemstillinger som gjør at personen oppsøker lege. Med risikofaktorer forstås her både fysiske, psykiske og sosiale faktorer som i følge oppdatert kunnskap gir økt risiko for sykdom/lidelse.

Til § 21 Allmenne tilgjengelighetsbestemmelser

Bestemmelsen angir allmenne krav til tilgjengelighet til fastlegene. God tilgjengelighet henger imidlertid også nært sammen med tilstrekkelig kapasitet i fastlegeordningen, og det er kommunen er ansvarlig for, jf. forskriften § 4.

Første ledd pålegger fastlegen å kunne motta og vurdere alle typer henvendelser i sin åpningstid. Med alle typer henvendelse menes her spørsmål om øyeblikkelig hjelp, ønske om time eller sykebesøk som følge av mistanke om sykdom, spørsmål om råd og veiledning, spørsmål om fornying av resepter med mer.

Av andre ledd fremgår det at fastlegen skal prioritere pasientene ut fra en konkret medisinsk vurdering av haste- og alvorlighetsgrad. Fordi fastlegene ofte er første kontakt med helse- og omsorgstjenesten i et pasientforløp, og en tjeneste som derfor generelt bør ha god tilgjengelighet, sier bestemmelsen at listeinnbyggeren skal få tilbud om konsultasjon så tidlig som mulig, og normalt innen fem arbeidsdager. Det innebærer at det kun unntaksvis skal være mer enn fem dagers ventetid. Det kan likevel være situasjoner eller perioder der ventetiden vil være lengre. Dette kan for eksempel være i influensaperioder med stor pågang for noen typer tjenester, eller dersom kommunen over lengre tid har hatt problemer med å rekruttere fastleger til ledige hjemler. Noen typer attester vil det for eksempel ikke være noen hast med, og for at legen skal kunne gi kort ventetid til listeinnbyggere med høyere prioritet, kan ventetiden i noen tilfeller bli lengre for andre.

Det fremgår av tredje ledd at fastlegen skal ha et system for mottak av telefonhenvendelser som er innrettet slik at 80 prosent av alle telefonhenvendelser kan besvares innen to minutter. Med som regel menes her at systemet, og kapasiteten i dette, må innrettes slik at dette kravet kan oppfylles på arbeidsdager med normal pågang.

Fjerde ledd sier at legen skal kunne motta timebestillinger elektronisk. Med elektronisk menes her for eksempel e-post, sms og forsendelser via nettportaler. De samme krav til ventetid for time må gjelde uavhengig av hvordan forespørselen mottas. Fastlegen vil ikke være forpliktet til å motta andre typer henvendelser enn timebestillinger elektronisk.

Det følger av femte ledd at fastlegen skal sørge for fraværsdekning ved fravær fra egen praksis (ordinært fravær). Dersom det benyttes vikar, og ikke ordinær fraværsdekning, er det en forutsetning at vikaren har nødvendig kompetanse og at vikaren overholder de fastlegens forpliktelser. Det økonomiske oppgjøret mellom fastlegen og vikaren er kommunen uvedkommende.

Til § 22 Øyeblikkelig hjelp til listeinnbyggere

Bestemmelsen sier at fastlegen skal innrette sin praksis slik at listeinnbyggere som må ha øyeblikkelig hjelp kan mottas og vurderes. Dette innebærer at øyeblikkelig hjelp til egne listeinnbyggere er en del av fastlegenes listeansvar. Bestemmelsen er en videreføring av hvordan plikten til å tilrettelegge for øyeblikkelig hjelp har vært regulert i rammeavtale mellom KS og Legeforeningen, jf. pkt. 10.1 og 10.4. Fastlegen har et særskilt ansvar for å tilrettelegge for at listeinnbyggere kan få øyeblikkelig hjelp i åpningstiden. Dette kan for eksempel være å skjerme noen timer av åpningstiden hver dag til slike henvendelser. Bestemmelsen gjelder kun for fastlegens åpningstid. Dette innebærer at pasienter som har valgt lege som ikke har åpningstid alle virkedager må ha et alternativt tilbud om øyeblikkelig hjelp. Det er kommunens ansvar å organisere dette, jf. forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus § 7. Dersom fastlegen er fraværende fra praksis i åpningstiden, for eksempel i dialogmøte hos en arbeidsgiver, må fastlegens sørge for at listeinnbyggere som henvender seg med behov for øyeblikkelig hjelp får informasjon om hvor slik hjelp kan gis, for eksempel legevakt.

Til § 23 Hjemmebesøk

Bestemmelsen tydeliggjør krav til når fastlegen skal gjennomføre hjemmebesøk.

Første ledd sier at fastlegen skal gi tilbud om hjemmebesøk til personer på listen som på grunn av sin helsetilstand eller funksjonsevne, ikke er i stand til å møte på legekontoret. Fastlegen skal også gi tilbud om hjemmebesøk til listeinnbyggere som er i stand til å møte til konsultasjon, når dette anses nødvendig for å sikre forsvarlig helsehjelp. En vurdering av faglig forsvarlighet må skje ut fra fastlegens kjennskap til listeinnbyggeren.

Andre ledd sier at fastlegen, når hun eller han gjør en medisinsk vurdering av om det skal gjennomføres hjemmebesøk, må denne oppgaven vurderes opp mot øvrige oppgaver. I denne vurderingen kan legen blant annet ta hensyn til reiseavstand til listeinnbyggeren, og om egen sikkerhet er tilstrekkelig ivaretatt.

Til § 24 Henvisningspraksis

Bestemmelsen tydeliggjør noen faglige krav til fastlegenes henvisningspraksis.

Første ledd sier at fastlegen ved behov skal henvise listeinnbyggere til spesialisthelsetjenesten og til øvrige kommunale helsetjenester.

Av andre ledd følger det at fastlegene skal være kjent med hvilken oppgavefordeling som fremgår av lover og forskrifter, samt hva som er avtalt lokalt mellom kommunen og helseforetaket. Fastlegen må gjøre en medisinsk vurdering i det enkelte tilfelle av hvor henvisning skal rettes.

Tredje ledd sier at fastlegen skal gi mottaker av henvisningen nødvendig informasjon slik at pasienten kan få god og forsvarlig behandling. Hvilken informasjon fastlegen plikter å gi vil variere fra tilfelle til tilfelle. Henvisningen må som et minimum inneholde opplysninger som er nødvendige for å kunne vurdere om vedkommende pasient har rett til å få fastsatt en frist for når faglig forsvarlighet krever at spesialisthelsetjenesten senest må yte helsehjelp for å oppfylle pasientens rettighet, jf. pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 2 og 3.

I medhold av fjerde ledd skal fastlegen informerer pasienten om retten til fritt sykehusvalg der det henvises til behandling i spesialisthelsetjenesten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4.

Til § 25 Legemiddelforskrivning

Bestemmelsen tydeliggjør faglige krav til fastlegene når det gjelder legemiddelbehandling. Legemiddelbehandling er en sentral del av den medisinske behandling som fastlegene selv yter og den medisinske behandling de har ansvar for å koordinere, jf. § 21 første ledd. Samtidig er legemiddelbehandling et område med stor risiko for feil.

Første ledd sier at fastlegen skal koordinere legemiddelbehandlingen til innbyggerne på listen. Dette følger av fastlegens medisinske koordineringsrolle, jf. § 19. Fastlegen må innrette seg etter forsvarlighetskravet og egen kompetanse, og således være tilbakeholden med å overprøve legemiddelbehandling iverksatt av leger med annen spesialitet, jf. helsepersonelloven § 4.

Når fastlegen endrer eller får informasjon om at legemiddelbehandlingen er endret, skal fastlegen oppdatere legemiddellisten. Listeinnbyggeren skal få en oppdatert legemiddelliste ved første konsultasjon hos fastlegen etter at slik endring har skjedd.

Andre ledd pålegger fastlegene å gjennomføre en legemiddelgjennomgang når dette anses nødvendig ut fra en medisinsk vurdering, for listeinnbyggere som bruker fire legemidler eller mer. En legemiddelgjennomgang er en kritisk gjennomgang der man relaterer listeinnbyggerens legemiddelbruk til klinisk informasjon. Formålet er å redusere legemiddelinduserte bivirkninger og interaksjoner og samtidig optimalisere bruken av legemidler etter listeinnbyggerens behov. Gjennomgangen kan skje uten at listeinnbyggeren er til stede. Den kan eventuelt gjøres i samarbeid med relevant helsepersonell. Fastlegen må gjøre en konkret medisinsk risikovurdering av behovet for en legemiddelgjennomgang for den enkelte listeinnbygger, samt av behovet for å gjenta denne innen et gitt tidsrom. Det fremgår av § 17 andre ledd at fastlegen i sin virksomhet skal tilstrebe å redusere risiko for uønskede hendelser. Legemiddelgjennomgang er et tiltak for å redusere slik risiko. At legemiddelgjennomgang er gjennomført og tiltak for å redusere risiko for legemiddelrelaterte problemer iverksatt skal fremgå av pasientjournalen.

I tredje ledd fremgår det at fastlegen skal gi en oppdatert legemiddelliste til andre tjenesteytere i helse- og omsorgstjenesten dersom dette er nødvendig for å gi et forsvarlig tilbud til listeinnbyggeren. Dette kan være andre ansatte i helse- og omsorgstjenesten eller listeinnbyggerens pårørende. Fastlegene må gjøre en medisinsk vurdering av når det er behov for å gi andre tjenesteytere i helse- og omsorgstjenesten en oppdatert legemiddelliste.

Til § 26 Sykemeldingsoppfølging

Bestemmelsen presiserer at fastlegen skal følge opp sykmeldte listeinnbyggere. Fastlegens plikter henger dels sammen med rollen som sykemelder og dels sammen med fastlegens plikter i medhold av listeansvaret. En av oppgavene for fastlegen er å bidra til at alle listeinnbyggere som kan, beholder sin arbeidstilknytning. Målet ved sykmelding er at den sykmeldte skal komme raskest mulig tilbake i vanlig arbeid.

Fra 1. juli 2011 ble det gitt nye regler om tidligere og tettere oppfølging av sykmeldte i arbeidsmiljøloven og folketrygdloven. Sykemelder har blant annet en plikt til å delta i dialogmøter i regi av arbeidsgiver og arbeids- og velferdsetaten dersom de blir innkalt. Arbeids- og velferdsetaten kan ilegge sanksjoner dersom sykemelder uten gyldig grunn unnlater å delta i dialogmøter etter bestemmelsene i folketrygdloven § 25-5a. Det er utarbeidet en faglig veileder for sykemeldere til støtte i sykemeldingsarbeidet.

Til § 27 Elektronisk pasientjournal m.m.

Bestemmelsen er delvis en forskriftsfesting av punkt 5.1 i avtalen mellom Staten ved Helse- og omsorgsdepartementet, KS og de regionale helseforetakene på den ene siden og Legeforeningen på den andre siden, om økonomiske vilkår for allmennleger med kommunal fastlegeavtale m.m. (statsavtalen).

Det fremgår av bestemmelsen at fastlegen skal ha et elektronisk pasientjournalsystem som oppfyller krav til journalføring, elektronisk samhandling og personvern som følger av lov og forskrift. For at fastlegen skal kunne utføre stadig flere og mer spesialiserte oppgaver på en trygg og effektiv måte, er det helt nødvendig med velfungerende IKT-løsninger. Det s kontinuerlig med utvikling av IKT tjenester innen helsesektoren, som for eksempel mer bruk av meldingsutveksling, kjernejournal, statistikk og rapportering for virksomhetsstyring. Bestemmelsen tydeliggjør ansvaret for den delen av helse- og omsorgstjenestene som fastlegene utfører.

Helseinformasjonssikkerhetsforskriften (FOR 24. juni 2011 nr. 628) er fastsatt, men ikke trådt i kraft. Forskriften viser hvilke krav som vil bli stilt til informasjonssikkerhet ved elektronisk tilgang til helseopplysninger i journalsystemer.

Til § 28 Tolk

Bestemmelsen er en presisering av kravet om forsvarlige helsetjenester i pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5. Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5 at informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. For å sikre forsvarlig behandling og at gitt informasjon blir oppfattet korrekt, kan det være nødvendig å bruke tolk. Det vil være et kommunalt ansvar å sørge for at tolk er tilgjengelig når det oppstår et behov, ettersom kommunen skal sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester til de som oppholder seg i kommunen. I utgangspunktet vil det følgelig også være kommunen som må dekke eventuelle kostnader til bruk av tolk der dette er nødvendig for å kunne tilby en forsvarlig tjeneste. For at kommunen skal kunne oppfylle sitt ansvar må fastlegen informere kommunen om behovet for tolk i en konkret konsultasjon, eller ha avklart bruk av tolketjenester på forhånd generelt.

Fastlegen bør videre opplyse om behov for tolk ved videre henvisninger til spesialisthelsetjenesten eller til andre kommunale tjenesteytere.

Til § 29 Krav om rapportering

For å muliggjøre en kunnskapsbasert utvikling av fastlegetjenesten må kommune og stat ha tilgang på data om aktivitet og kvalitet i tjenesten. Bestemmelsen trer ikke ikraft før nødvendige forutsetninger for uttrekk av data er til stede. Se merknader til § 38.

I første ledd pålegges fastlegen en vid rapporteringsplikt. Plikt til å rapportere er ikke begrenset til anonymiserte styringsdata. Staten vil i forskriftsform fastsette hvilke data som skal avgis fra fastlegene. Dersom kommunen ønsker ytterligere data fra fastlegen skjer uttrekket i samarbeid med fastlege. Kommunen står ikke fritt til å be om all type data. Det er avgjørende at de aktuelle skal brukes til det formål oppgitt i bestemmelsen.

I andre ledd presiseres det at de alminnelige regler om taushetsplikt gjelder ved utlevering av opplysninger etter første ledd. Personidentifiserbare helseopplysninger vil følgelig kun i begrenset grad kunne bli avkrevd av fastlegen med henvisning til denne bestemmelsen, jf. blant annet helseregisterloven § 2 og § 5.

Til § 30 Fastlegeavtalen

Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 femte ledd, at tjenester etter loven kan utføres av kommunen selv eller ved at kommunen inngår avtale med andre tjenesteytere. Loven forutsetter altså at det inngås en individuell avtale med de som utfører helse- og omsorgstjenester, på vegne av kommunen. Forskriften forholder seg derfor til kommunen og fastlegen som pliktsubjekter. Fastlegeordningen er et eksempel på en kommunal helse- og omsorgstjeneste der kommunen har inngått avtale med private tjenesteytere om å oppfylle deler av sitt sørge-for-ansvar. For ansatte tjenesteytere vil kommunen kunne påvirke tjenesteutøvelsen gjennom arbeidsgivers styringsrett. Ved å inngå avtale med private tjenesteytere, må kommunens mulighet til å påvirke tjenesteutøvelsen ivaretas på annen måte. Fastlegeavtalen vil således være et viktig dokument for kommunen, og den vil være et utgangspunkt for kommunens dialog med fastlegen om de tjenestene fastlegen skal yte.

Første ledd presiserer at kommunen skal inngå en individuell fastlegeavtale med hver enkelt lege som skal delta i fastlegeordningen. Dette gjelder både fast ansatte fastleger og selvstendig næringsdrivende leger. Fastleger som arbeider i gruppepraksis eller er del i en fellesliste, jf. § 11, skal også inngå en individuell fastlegeavtale med kommunen. Fastlegeavtalen synliggjør blant annet kommunens oppfølging av sine plikter, og legenes ansvar for innbyggere på sin liste.

Det følger av andre ledd at fastlegeavtalen, som et minimum, skal inneholde bestemmelser om åpningstider, listetak og lokalisering. Åpningstiden avtales mellom kommunen og fastlegen. Avtalt åpningstid vil være avgjørende for fastlegens plikter om blant annet tilgjengelighet for listeinnbyggere og i øyeblikkelig hjelp situasjoner, jf. fastlegeforskriften § 21 og § 22. Det er derfor viktig at fastlegeavtalen regulerer åpningstiden. Videre presiseres det at avtalen som skal omtale eventuelle andre legeoppgaver som fastlegen skal utføre på vegne av kommunen, jf. § 12. Dette gjelder uavhengig av om oppgavene er avtalt mellom partene eller ensidig pålagt av kommunen. Der kommunen benytter seg av muligheten til å pålegge eller avtale at fastlegen skal utføre andre allmennlegeoppgaver, er det en forutsetning at partene har en felles forståelse av hvilke oppgaver som skal utføres. Dersom avtalte eller pålagte allmennlegeoppgaver endres, bør dette gjenspeiles ved at fastlegeavtalen oppdateres i tråd med dette. Det vil være viktig å skape en viss forutsigbarhet når det gjelder hvilke oppgaver fastlegen skal utføre, og skriftlighet kan bidra til dette.

I følge lov om folkehelsearbeid § 5 skal kommunen ha nødvendig oversikt over helsetilstanden i befolkningen og de positive og negative faktorer som kan virke inn på denne. Oversikten over helseutfordringene i kommunen, vil danne grunnlag for folkehelsearbeid og forebyggende tjenester. I tillegg til god helsestatistikk er det avgjørende at oversikten også bygger på erfaringer i helsetjenesten lokalt, også erfaringene til fastlegene. Tredje ledd presiserer derfor at kommunen bør bruke fastlegeavtalen for å oppnå enighet om hvordan fastlegen på best mulig måte kan bidra i kommunens folkehelsearbeid.

I fjerde ledd presiseres det at kommunen og fastlegen ikke kan inngå avtaler som er i strid med forskriften. Unntak gjelder dersom det er åpnet for dette i selve bestemmelsen. Et eksempel er § 12 annet ledd, der det fremgår at kommunen og fastlegen kan avtale i strid med første ledd. Bestemmelsen er ikke til hinder for at kommunen og fastlegen inngår avtaler som utfyller og utdyper forskriften. Den er heller ikke til hinder for at det inngås avtaler om forhold som ikke er regulert i forskriften. Når det gjelder forholdet til avtaler inngått forut for ikrafttredelse av forskriftsendringene er ikke dette spesielt regulert. Det har sammenheng med at inngåtte avtaler er inngått innenfor rammene av de til enhver tid gjeldende av lover og forskrifter. Dette følger også av utkast til individuell avtale som er vedlagt rammeavtalen mellom KS og Legeforeningen (ASA 4310). For inngåtte fastlegeavtaler vil typisk ny helse- og omsorgstjenestelov og en revisjon av fastlegeforskriften være av betydning. I den grad inngåtte avtaler strider mot ny lov eller revidert forskrift, vil avtalen på dette punktet være ugyldig. Utover en retting av slike uoverensstemmelser mellom avtale og nytt regelverk, vil det i utgangspunktet ikke være behov for en reforhandling av avtalen mellom kommunen og fastlegen.

Til § 31 Inngåelse av ny fastlegeavtale

Bestemmelsen er en videreføring av tidligere fastlegeforskrift § 13. Bestemmelsen regulerer blant annet overføring av personer på en fastleges liste når en ny fastlege overtar praksisen. Bestemmelsen regulerer også kommunens mulighet til å kanalisere personer til en nyopprettet liste for å sikre driften av den nyopprettede listen.

Det fremgår av første ledd i hvilke tilfeller det er aktuelt å inngå en ny fastlegeavtale. Det kan være når en fastlege avslutter sin virksomhet, når en ubesatt legehjemmel skal besettes eller når kommunen har fått tildelt en ny fastlegehjemmel.

Det følger av andre ledd at når en fastlege overtar praksis fra en annen fastlege som avslutter sin virksomhet og sitt avtaleforhold, blir listen overført til den nye fastlegen. De personer som står på listen skal informeres om dette, og om retten til skifte fastlege. Det er kommunen som er ansvarlig for å inngå en fastlegeavtale med den nye fastlegen. Kommunen må gi melding om ny fastlege til det organ Helsedirektoratet bestemmer. Informasjon om ny fastlege vil deretter bli sendt til de som står på listen, fra det organ Helsedirektoratet bestemmer. Det skal opplyses om navn på den nye legen, og retten de har til å skifte lege etter § 6 i forskrift om pasient- og brukerrettigheter i fastlegeordningen.

Det er behov for at det til enhver tid er ledig kapasitet på listene i en kommune. For å ivareta dette kan det være nødvendig å opprette en eller flere nye lister. Når en ny liste med ingen eller få personer opprettes, kan det være behov for å kanalisere personer til denne listen i en periode, for å sikre driftsgrunnlaget. Det fremgår av tredje ledd bokstav a at nytilmeldte som ikke oppgir legeønske, kan overføres til den nye listen. Det samme gjelder nytilmeldte som oppgir legeønske, men hvor den ønskede legen har full liste. Med nytilmeldte menes de som ikke tidligere har hatt fastlege eller som har hatt fastlege i en annen kommune og som nå ønsker fastlege i kommunen. Det følger av tredje ledd bokstav b at personer fra lister hvor det er foretatt reduksjon etter § 39, og som ikke har skiftet til en annen fastlege med ledig plass på listen kan overføres til den nye listen.

Til § 32 Avslutning av individuell avtale

Denne bestemmelsen er en forskriftsfesting av rammeavtalen (2010–2012) mellom KS og Legeforeningen punkt 15.

I første ledd gis både fastlege og kommunen en rett til å si opp avtalen med seks måneders varsel. Oppsigelse fra kommunen må være saklig begrunnet. Med saklig grunn menes det samme som etter arbeidsmiljøloven § 15-7.

Ved vesentlig mislighold kan kommunen heve avtale med øyeblikkelig virkning. Kravet til vesentlig mislighold er det samme vurderingstema som for avskjed etter arbeidsmiljøloven § 15-14. Et eksempel på vesentlig mislighold er tilbakekall av autorisasjon.

Det fremgår av andre ledd at den individuelle avtalen opphører uten oppsigelse når legen fyller 70 år. Det innebærer at fastlegen ikke kan kreve å få fortsette avtalen utover fylte 70 år. Dette er imidlertid ikke til hinder for kommunen og fastlegen inngår en tidsbegrenset avtale utover fylte 70 år, men da ikke lenger enn til fylte 75 år.

I medhold av tredje ledd faller avtalen mellom kommunen og fastlegen bort med umiddelbar virkning når legen ikke lenger har autorisasjon som lege. Det kreves ingen aktivitet fra kommunens side når fastlegen mister autorisasjonen. Det presiseres i bestemmelsen at avtalen først faller bort når vedtaket om tilbakekall av autorisasjon er endelig. En fastlege som mister autorisasjonen kan ikke selv arbeide som fastlege i påvente av klagebehandlingen, men har rett til å ta inn vikar, jf. under. Tilsvarende faller avtalen bort når det fattes vedtak om å begrense fastlegens autorisasjon på en slik måte at fastlegen ikke kan overholde bestemmelsene i fastlegeforskriften. Et eksempel vil være begrensninger i legens mulighet til å ha pasientkontakt. Det vises for øvrig til helsepersonelloven § 59a, jf. § 57.

Når legens autorisasjon er suspendert kan legen ta inn vikar inntil saken er avgjort av tilsynsmyndigheten. Tilsvarende gjelder dersom fastlegen påklager vedtak om tap av eller betydelige begrensninger i autorisasjonen. Vikaren kan ikke utvide fastlegepraksisen i vikarperioden, jf. forskrift om rett til trygderefusjon for leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter § 6.

Til § 33 Korrigerende tiltak ved manglende oppfyllelse av forskrift og individuell avtale

Legeforeningen, KS og Oslo kommune må bli enige om hvilke korrigerende tiltak kommunen kan iverksette overfor fastleger som ikke oppfyller kravene som stilles i fastlegeforskriften eller i individuell avtale. De må videre bli enige om hvordan disse korrigerende tiltakene skal gjennomføres.

Det følger av andre ledd at fristen for å inngå en avtale etter første ledd er satt til to år fra det tidspunkt forskriften trer i kraft. Det vil si at partene innen 1. januar 2015 må ha på plass en avtale.

Til § 34 Listetak

Bestemmelsen setter rammer for antall innbyggere på fastlegens liste, og er en videreføring av gjeldende rett, jf. tidligere fastlegeforskrift § 14.

I medhold av bestemmelsen er det ikke adgang til å ha flere enn 2 500 personer på listen. Det er således ikke adgang for fastlege og kommune å avtale et høyere listetak. Det er ingen tilsvarende nedre grense for hvor lavt listetaket kan være, men det bør normalt ikke være lavere enn 500. Et lavere tak enn 500 krever godkjenning fra kommunen. Den øvre grensen på 2 500 er satt for at fastlegene ikke skal få lengre lister enn det de kan betjene på en forsvarlig måte. Når fastsatt listetak er nådd, anses listen som lukket. Bestemmelsen om lukking er ikke absolutt og ses i sammenheng med forskrift om pasient- og brukerrettigheter i fastlegeordningen § 4 om tilgang til lukkede lister.

Til § 35 Reduksjon av listetaket

Bestemmelsen gjelder i et hvert tilfelle der en etablert liste blir redusert og viderefører gjeldende rett, jf. tidligere fastlegeforskrift § 16. Bestemmelsen gir ingen rettigheter for kommunen til ensidig å redusere taket på en etablert fastlegeliste.

Det følger av første ledd at fastlegen har et krav på listereduksjon i de tilfellene fastsatt listetak er høyere enn det listetaket fastlegen kan sette i medhold av denne forskriften eller avtale.

Det følger av andre ledd at krav om reduksjon i listetaket skal meldes til kommunen, og at fristen kommunen har til å gjennomføre listejusteringen, i utgangspunktet er seks måneder, men at det kan avtales en annen frist. Kommunens plikt inntrer kun dersom fastlegen krever det. Fristen for kommunen på seks måneder er satt for at kommunen skal kunne ha mulighet for å forberede reduksjonen, og eventuelt avtale nødvendig listeplass med andre fastleger Dette innebærer at kommunen og fastlegen fritt kan avtale å redusere listetaket gradvis over tid. Av hensyn til listeinnbyggeren er det en fordel om reduksjonen i størst mulig grad skjer ved «naturlig frafall», ved at vedkommende strykes fra listen på grunn av flytting, bytte av fastlege eller ved dødsfall, eller av andre årsaker.

I tredje ledd sies det at selve listereduksjonen skal skje ved et tilfeldig utvalg. Utvelgelsen gjøres av Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer. De som blir trukket skal tilbys plass på listen til en annen fastlege. Kommunen må sørge for at aktuelle listeinnbyggere får tilbud om ny fastlege. Bytte av fastlege som følge av listereduksjon regnes ikke som bytte, og reduserer således ikke retten til å skifte fastlege, jf. forskrift om pasient- og brukerrettigheter i fastlegeordningen § 7. Ved listereduksjon skal familie som er registrert bosatt i samme husstand, holdes samlet på en liste. Bestemmelsen om tilfeldig utvelgelse er begrunnet med at det ikke er vedkommende lege som skal bestemme hvilke innbyggere som skal trekkes ut av listen.

Til § 36 Prioritering av samisktalende personer

Det fremgår av bestemmelsen at samisktalende skal prioriteres på listene til samisktalende fastleger som har sin praksis i forvaltningsområdet for samisk språk, jf. sameloven § 3-1. Området er nærmere definert i forskrift til sameloven (lov 12. juni 1987 nr. 56) om forvaltningsområdet for samisk språk § 1.

Til § 37 Suspensjon

Suspensjon av fastlegeordningen i en kommune innebærer at kommunens plikt til å organisere allmennlegetjenesten som en fastlegeordning, settes til side i en bestemt periode.

Det fremgår av første ledd søknad om suspensjon skal sendes til statsforvalteren.

Det følger av andre ledd at statsforvalteren kun kan innvilge suspensjon dersom det er forsøkt å finne lokale løsninger og det er grunn til å tro at kommunen vil være ute av stand til å oppfylle sin plikt over en periode på minst tre måneder. Det innebærer at suspensjon kun kan gis når kommunen disponerer for få listeplasser i forhold til det antall personer som ønsker plass på fastlegens liste, det vil si at det er mangel på listeplasser i kommunen ved at legehjemmel mangler eller er ubesatt.

I tredje ledd presiseres det at statsforvalteren skal tilse at kommunen har en plan for hvordan allmennlegetjenesten skal ivaretas i suspensjonsperioden. Planen skal vise hvordan befolkningen skal få den nødvendige hjelpen de har krav på.

Det følger av fjerde ledd at suspensjon kun kan gis for inntil ett år av gangen. Kommunen skal i løpet av suspensjonsperioden gjøre det som er mulig for å få plass tilstrekkelig antall leger for å kunne tilby en fastlegeordning.

I femte ledd gis kommunen og fastlegene i kommunen en mulighet til å påklage statsforvalterens avgjørelse til Helse- og omsorgsdepartementet.

Til § 38 Ikrafttredelse

Forskriften trer i kraft 1. januar 2013, og samtidig oppheves forskrift 14. april 2000 nr. 328 om fastlegeordningen i kommunene.

Helse- og omsorgsdepartementet har besluttet at § 29 om krav til rapportering trer i kraft fra et senere tidspunkt. Departementet bestemmer når dette skal skje.