Stop met wegduiken voor pijnlijke keuzes in de zorg, bepleit Wouter Bos

De afgelopen jaren heb ik de gezondheidszorg horen kraken en piepen, bijna barstend uit haar voegen. De werkdruk werd alom als (te) hoog ervaren, het verloop schoot omhoog, het aantal burn-outs onder artsen en verpleegkundigen groeide onrustbarend, operatiekamers en soms zelfs hele afdelingen werden gesloten. Wat was er aan de hand? Eén ding wist ik zeker: als politicus heb ik het niet kunnen voorkomen, als zorgbestuurder heb ik het niet kunnen keren.

Afgelopen Prinsjesdag was het weer eens zo ver. Grote verontwaardiging over het feit dat de ziektekostenpremie misschien wel meer dan 10 euro per maand omhoog zou gaan; wat nou koopkrachtstijging? Dat je voor die 10 euro meer premie ook meer zorg krijgt, wordt dan net iets te snel vergeten.

Misschien nog wel merkwaardiger is het feit dat ongeveer tegelijkertijd de actiebereidheid bij verpleegkundigen en andere ziekenhuismedewerkers volop in het nieuws kwam. Het ging hen uiteraard om waardering en werkdrukvermindering maar toch zeker ook om een forse salarisverhoging, dik meer dan wat in de markt werd betaald. Grote sympathie viel hun ten deel, vaak van ­dezelfde burgers én commentatoren die zich even daarvoor nog zo verontwaardigd hadden getoond over de premiestijging. Zouden die twee dingen dan echt niets met elkaar te maken hebben?

Burgers, kiezers, kunnen knap inconsistent zijn in hun wensen over en voorkeuren voor gezondheidszorg. Dat merkte ik als politicus natuurlijk ook. Tijdens verkiezingscampagnes banjerde ik gewapend met foldertjes en rode ­rozen over winkelstraten en marktpleinen en steevast was het onderwerp waarover ik het vaakst werd aangesproken: de gezondheidszorg. Of het niet wat luxer kon in de verpleeghuizen, of die arme zusters niet wat beter betaald konden worden, waarom er nog maar een beperkt aantal behandelingen in het pakket zaten, of die wachtlijsten niet omlaag konden. En o ja, waarom die premie nu al weer moest stijgen, dat was toch schandalig, vond ik ook niet? Het waren van die momenten die alle politici zullen herkennen, omdat je weet dat het dan het makkelijkste is om maar even met de onvrede mee te echoën terwijl je ook weet dat je eigenlijk de burger op zo’n moment streng moet toespreken en een beetje moet opvoeden: goede zorg kost geld, meer goede zorg kost nog meer geld en op een gegeven moment is het geld op, dus dan moet je kiezen.

Kijk ik nu terug op al die jaren dat ik werkzaam was in de politiek en in de zorg, dan ben ik vooral beter gaan begrijpen waarom het voor zowel politici als voor artsen, verpleegkundigen en zorgbestuurders zo moeilijk is om die waarheid uit te spreken en die keuze te maken. Daar zit overigens ook een mooie kant aan. Ik had een paar jaar terug in het ziekenhuis een keer een gesprek met een aantal artsen over de vraag of een duur medicijn dat niet vergoed werd, dan wel door de patiënt zelf aangeschaft en betaald mocht worden. Alle artsen waren van mening dat als je die kant op gaat, je de bijl legt aan de wortel van de solidariteit in de gezondheidszorg. In de politiek heb je dan meteen een fel debat tussen links en rechts, hier waren alle artsen en verpleegkundigen vanuit hun professionele ethiek faliekant tegen: geen voorrangszorg, elke patiënt heeft recht op dezelfde goede zorg, niet op basis van wie hij of zij is, maar op basis van wat hij of zij nodig heeft.

Ik voelde me op dat moment getuige van een sterke en verbindende professionele ethiek, iets wat werken in de zorg voor mij in al die jaren ook extra mooi maakte en motiveerde. Maar op een ander moment realiseerde ik me dat je uit deze voorvallen natuurlijk ook kunt concluderen dat de professionals in de zorg nog niet toe zijn aan moeilijke keuzes, dat solidariteit niet oneindig is, zeker niet als je het collectief financiert. Dat duikgedrag hebben de meeste politici, zorgprofessionals, medici en zorgbestuurders overigens wel met elkaar gemeen.

Laat ik een voorbeeld geven. In Nederland stijgen de uitgaven aan de zorg elk jaar harder dan andere uitgaven, harder dan het nationaal inkomen en veel van die stijging wordt bij voorbaat ingeboekt omdat artsen zelf bepalen welke zorg de stand der wetenschap en techniek vraagt. Dat zouden militairen ook best willen voor defensie-uitgaven, of ­leraren voor onderwijsuitgaven. Dus als collega’s in de zorg klaagden over te weinig geld, was mijn eerste repliek: de zorguitgaven stijgen harder dan andere publieke uitgaven, zorgprofessionals zijn in dat proces bevoordeeld ten opzichte van anderen, de huidige stijging van de uitgaven is al onhoudbaar en politici doen er nog een schepje bovenop door elke verkiezing weer ervoor te pleiten dat er nog meer geld naar de zorg gaat.

Hoe harder de kosten stijgen, hoe moeilijker het zal zijn om die kosten steeds weer om te slaan over de gehele bevolking of ten laste te laten komen van de gezondere en/of meer vermogende burgers. In andere woorden, kostenstijging is de grootste bedreiging van de solidariteit in de gezondheidszorg. En toch doet de politiek steeds weer precies het omgekeerde van wat nodig is: het vergroot de uitgaven nog verder.

Hoe komt dat? En hoe heb ik me daar eigenlijk zelf in opgesteld al die jaren? Ging ik de straat op om te bepleiten dat het wel wat minder mocht met de zorguitgaven? Zei ik dat het raar was om zo veel aan langdurige zorg uit te geven als je ziet dat we al zo veel meer uitgeven dan andere landen? Durfde ik de moeilijke keuzes over omvang van het basispakket of hoogte van het eigen risico dan wel te maken? Driewerf nee natuurlijk. En ik bevond me in goed gezelschap van bijna elke andere politicus. Met als enige uitzondering de verkiezingen van 2012, waarbij bijna elke politieke partij bezuinigingen op de zorg in het partijprogramma opnam. Kennelijk was het gevoel dat rauwe maatregelen nodig waren om uit de crisis te komen sterker dan de angst kiezers te verliezen.

Nog een voorbeeld. Een van de heftigste discussies in de zorg gaat over het (wel of niet) behoud van kleinere ziekenhuizen. Politici kiezen steevast voor behoud van kleine ziekenhuizen en tegen grootschaligheid. Dat roept steeds meer spanning op. Diezelfde burgers die zo graag het lokale ziekenhuis open zien, willen ook de best mogelijke zorg. Maar we weten ondertussen dat goede zorg, met name bij complexe aandoeningen, ervaren artsen en verpleegkundigen vraagt: hoe meer patiënten ze behandelen hoe kleiner de kans op fouten. Kleinere ziekenhuizen krijgen het in zo’n discussie over ‘kwaliteits- en volumenormen’ al snel veel moeilijker dan grotere ziekenhuizen.’

Ook op andere gebieden zien we dat de eisen die we stellen aan goede zorg het steeds moeilijker maken die zorg op (te) kleine schaal aan te bieden. Het wordt simpelweg steeds duurder om goede mensen en complexe apparatuur dag en nacht beschikbaar en bemenst te houden. En al helemaal als we met elkaar afspreken dat we het zorgvolume (zeg maar: het aantal patiënten) omlaag willen brengen, zoals in de recent met de sector afgesloten hoofdlijnenakkoorden staat. Het klinkt koud en kil, maar de hoge kosten van een kwalitatief hoogstaande en permanent beschikbare zorginfrastructuur zijn alleen maar op te brengen bij voldoende patiënten. Dat zet een klein ziekenhuis meteen op achterstand.

En de politiek? Die keert zich vooral ­tegen grootschaligheid in de zorg. Maar creëert ondertussen een veld waarin groten makkelijker overleven dan kleintjes. Bij een recente hoorzitting in de Tweede Kamer over de fusie tussen AMC en VUmc verwoordde Hans van der Schoot, toen bestuursvoorzitter van het (fusie)ziekenhuis OLVG in Amsterdam het als volgt: ‘U maakt zich zorgen over de vraag of ziekenhuizen too big to fail worden. U zou zich zorgen moeten maken over de vraag of ziekenhuizen niet too small to survive zijn.’

Nog een voorbeeld van ons collectieve duikgedrag, misschien wel het pijnlijkste voorbeeld: de dure medicijnen. Toen minister Schippers aantrad zei ze dat zij het niet zou meemaken dat ze vergoeding voor een nieuw medicijn zou moeten weigeren omdat het te duur zou zijn. In haar laatste half jaar moest ze toch drie keer die hels moeilijke beslissing nemen. De reden is duidelijk. In mijn eigen ziekenhuisbudget stegen de kosten van dure medicijnen de laatste jaren al snel met zo’n 10 procent per jaar. Maar het budget zelf maar met 1 procent per jaar. Dat hou je dus niet vol. Maar wie durft dat te zeggen en daar consequenties aan te verbinden? Consequenties die inhouden dat niet alles meer vergoed kan worden en dat we ons geld niet altijd meer besteden aan het nieuwste dure medicijn?

Niet de farmaceut, want die heeft aandeelhouders in zijn nek hijgen die vooral winst eisen, forse winst ook. En dus blijft de farmaceut zich richten op zeldzame ziektes en hoge marges; financiële winst is leidend, niet gezondheidswinst. Ook niet de arts, want die wil in zijn spreekkamer zijn vertrouwensrelatie met de patiënt niet op het spel zetten door het over geld te moeten hebben. Niet de verzekeraar, want die raakt klanten kwijt. Niet de zorgbestuurder, want die wil niet in de medisch inhoudelijke afweging van zijn artsen treden. En ook niet de politicus, want die ziet bij een hoorzitting in de Tweede Kamer de desbetreffende patiënten op de eerste rij zitten en laat die beker liever aan zich voorbij gaan.

De werkelijkheid is misschien nog wel een stap paradoxaler: juist omdat politici in principe vinden dat elk medicijn dat een patiënt nodig heeft vergoed moet worden, weten farmaceuten dat ze steeds weer wegkomen met hoge prijzen en dikke winsten: als puntje bij paaltje komt wordt er toch weer vergoed. De SP als grootste vriend van de farmaceutische industrie, om het maar eens scherp te stellen.

Heel af en toe klinkt er een moedige stem uit de beroepsgroep zelf. Die van Koos van de Hoeven (oncoloog in Nijmegen) bijvoorbeeld, die in opdracht van het KWF een rapport opstelde, waarin hij de onvermijdelijkheid van noodzakelijke maar pijnlijke keuzes beschreef. Of die van Joost Zaat, huisarts en columnist van de Volkskrant. In mei 2018 maakte hij zich in zijn column druk over het in de sector afgesloten hoofdlijnenakkoord, waar grote kostenbesparingen worden verwacht als patiënten minder snel naar het ziekenhuis gaan en vaker bij de huisarts terecht kunnen.Zaat schreef: ‘Tijd dus dat politici, artsen en de maatschappij niet meer weglopen voor de discussie ‘wat mag een jaar goed leven kosten’. Dat is effectiever dan werk over de schutting gooien.’ En: ‘Zorg voor kankerpatiënten blijft buiten schot en daardoor verdringt die heel dure zorg effectieve zorg voor andere aandoeningen, zoals die voor infectieziekten en oog- en ooraandoeningen.’

De vraag wordt dus steeds vaker: wie durft de impopulaire keuzes in de ­gezondheidszorg te maken? De afgelopen jaren werd die keuze vooral uitgesteld omdat we in de sector steeds weer met elkaar afspraken nog doelmatiger te gaan werken: dan pretendeer je alles te kunnen blijven doen ook als de ­beschikbare middelen afnemen of minder hard groeien. Maar het CPB vertelde ons in 2016 al dat het ook een keer ophoudt: je kunt niet eindeloos nog harder werken, op een gegeven moment kun je niet meer leveren waar de patiënt recht op heeft. Ook technologische innovatie zal dat probleem niet oplossen, integendeel, het probleem wordt eerder groter. Als we meer kunnen in de zorg, willen we ook dat het beschikbaar komt. En als het beschikbaar komt, willen we dat het voor iedereen beschikbaar komt. En als het voor iedereen beschikbaar moet komen, loopt de rekening via de schatkist.

Wat we nu zien gebeuren in de zorg, is dat de medewerkers, de artsen en de verpleegkundigen met name, de prijs betalen voor ons aller besluiteloosheid. We durven de impopulaire keuzes niet te maken. We blijven pretenderen de toenemende zorgvraag van een ouder wordende, welvarender, veeleisender en technologisch tot meer in staat zijnde samenleving op te kunnen vangen met minder middelen. Het onmiddellijk zichtbare resultaat van die houding zien we nu in de ziekenhuizen: werkdruk, stakingen, sluitingen, burn-out en onnoemelijk veel chagrijn. Ik ben er in en buiten de zorg in al die jaren niet in geslaagd dat te voorkomen of te keren. Wie durft?